Karta zgłoszenia

 

…………………………………….
(pieczęć szkoły)

KARTA ZGŁOSZENIOWA

III Międzyregionalnego Konkursu Kontrabasowego Szkół Muzycznych I i II stopnia
„GRADUS AD PARNASUM” w Starogardzie Gdańskim

1.    Imię i nazwisko ucznia:
…………………….………………………………………………………………….……………………………………………

2.    Klasa (rok nauki Kategoria 0, I, II):
…………………….………………………………………………………………….……………………………………………

3.    Data urodzenia ucznia:
…………………….………………………………………………………………….……………………………………………

4.    Imię i nazwisko nauczyciela:
…………………….………………………………………………………………….……………………………………………

5.    Imię i nazwisko akompaniatora:
…………………….………………………………………………………………….……………………………………………

6.    Nazwa, pełny adres, tel., fax, mail szkoły:
…………………….………………………………………………………………….……………………………………………

7.    Program i czas jego trwania:
a)    ………………………………………………………………………………………
b)    ………………………………………………………………………………………
c)    ………………………………………………………………………………………

8.    Zamawiam ciepły posiłek w cenie 12 zł oraz nocleg na własny koszt .   TAK/NIE

Ilość zamówionych posiłków szt.  …  ilość zamówionych miejsc noclegowych………..

………………………………..                ………………………………….
(podpis nauczyciela)                       (pieczęć i podpis dyrektora szkoły)